釧路市物価高騰対策消費者支援事業における加盟店規約に定められた事項を遵守し、加盟店として登録を申請します。また、本事業は原則、インターネット環境を整備していただき、ご提供する管理画面上で事業内容の確認や加盟店情報の詳細登録を実施いただくことを前提としております。
必須
くしろ市民応援クーポン加盟店舗募集要項を遵守することを誓約します。
利用者の未利用残高が対象商品等の代金に満たない場合、不足分は、加盟店が指定する現金その他の支払方法により対応する。
※申請は1店舗ごとになります。複数店舗ある場合は、店舗ごとに申請してください。※「店舗名・住所・電話番号・店舗業態・業種・決済対応方式」が掲載されます。
必須企業名（個人事業主の場合は代表者名）
必須企業名（カナ）
必須掲載店舗名
※配布するQRPOPに記載する店舗名となります。※決済時・加盟店一覧掲載時・加盟店検索時に表示されます。
必須掲載店舗名（カナ）
必須店舗所在地
必須 電話番号
FAX番号
問合せメールアドレス
店舗HPのURL
法人番号
必須店舗業態
業種
必須決済対応方式
対応する決済方式の選択をお願いします。
必須レジ台数
必須店舗面積
必須QR読込端末レンタル※有償となります
希望する場合、台数を入力してください。
※専用の管理画面へのログインするためのユーザーアカウントをご用意します。
必須お名前（姓）
必須お名前（名）
必須メールアドレス
※ご連絡の取れるメールアドレスの入力をお願い致します。
※支払サイクルは月2回となります。加盟店規約に詳細記載しておりますのでご確認ください。
必須金融機関名
必須金融機関コード
必須支店名
必須支店コード
必須口座種類
必須口座番号
必須口座名義（カナ）
＜スターターキット１セットに含まれるもの＞QRPOP（１個）：レジ横に置く「アプリ型」のQR台紙シール（１枚）：～ポスター（１枚）：店頭に貼る加盟店であることを表示するポスター加盟店マニュアル（１冊）：～利用者向けチラシ（30枚）：店舗に置く利用方法を記したチラシ
必須 ご住所
必須宛先
必須宛先（カナ）
当社は、加盟店規約に定める反社会的勢力に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことを誓約します。
下記事項をご確認の上、誓約・同意していただける場合はチェックを入れてください。